2014年5月，杭州市在主城区实施了医养护一体化智慧医疗服务项目。为了解医养护一体化智慧医疗服务项目推进情况，市人大常委会组成专题调研组，实地走访了江干、滨江、余杭、富阳区的11个社区卫生服务中心（站），召开9个座谈会，发放签约居民和非签约居民问卷调查各500份，全面了解我市医养护一体化智慧医疗服务项目的运行情况，客观分析存在的主要问题和困难，并提出有针对性的对策建议。
一、主要做法和成效
近年来，市政府在国家和浙江省医改政策框架下，坚持政府主导、部门联动，加强政策统筹、顶层设计，积极推进分级诊疗体系建设，医养护一体化智慧医疗服务工作获得了长足发展。
（一）坚持政府主导，创新制度设计。市政府以老年人的医疗、养老、康复护理一体化服务为切入点，及时出台了实施意见和实施方案，并设计了签约服务这一工作载体，下发了《杭州市医养护一体化智慧医疗服务促进办法》，为医养护一体化智慧医疗服务项目的落地提供了可操作性办法。根据这些制度设计，市卫生计生委联合物价、财政、人力社保等市级相关部门突破原有的政策壁垒，出台了相关支持政策，建立了签约服务的保障机制。一是落实财政经费。文件规定，签约服务费每人每月10元（全年120元），其中签约对象承担10%，市财政承担25%，区财政承担65%。二是医保政策倾斜。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元，城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300元外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。三是物价政策配套。兼顾供需双方的需求，并合理体现服务价值，对相关项目收费标准进行较大幅度调整，其中建床费调整为80元/人次，家庭病床巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次。这些新政策的及时出台和逐步落实，基本解决了以往基层医疗机构有能力服务却不能提供有政策支撑的服务，居民有实际需求却得不到服务的矛盾，保障基层医疗机构功能特色充分发挥，促进了基层首诊。2015年主城区社区卫生服务机构的门急诊总量达937.7万人次，比2014年增长13.35%。
（二）注重提升内涵，吸引签约居民基层首诊。一是强化全科医生队伍建设。依托主城区近1200名注册全科医生，配置专科医师、康复师、药师、社区护士等助手1000余人，组建起签约服务团队；持续组织开展多个专项的全科医生技能提高班，提高了签约医生的服务水平。二是创新医联体工作机制。建立了以主城区行政区划为基础，以市级三级综合医院为牵头单位，联合区域内社区卫生服务中心，组成跨行政隶属关系、跨资源所属关系的医疗机构联合体。实施医疗资源统筹管理、有序开展双向转诊、慢病治疗药品的统一配送、巩固和深化全科医生签约服务、强化社区卫生服务中心医务人员的业务指导培训。三是丰富签约服务内涵。通过摸底调查掌握居民健康服务需求，并坚持以需求为导向，提供健康管理、社区医疗和双向转诊、家庭病床和远程健康监测管理、健康评估四大方面的服务内容；根据签约对象健康评估情况及实际需求，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供居家医疗、护理、远程健康监测管理等服务。四是优化签约后续医疗服务。居民到签约医生处就诊，可享受优先就诊、优先转诊等服务，由签约医生为需要上转的患者预约相关医院、专科及专家，转出后签约医生会进行追踪和参与治疗，回社区后签约医生及其团队做好随访及后续健康管理服务。2015年度，主城区签约居民数量累计达520070人，其中慢性病病人签约195331人，签约病人在社区卫生服务中心的就诊率达61.09%，为签约居民提供转诊服务45.8万人次。
（三）搭建信息平台，发挥智慧医疗助推作用。市政府建立了全市统一的连接23家省、市医院和城区社区卫生服务中心，具有转诊预约、转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能的双向转诊平台。该平台的投入使用，使签约医生为签约居民转诊预约、实时查询签约居民健康档案、了解掌握签约居民健康状况等提供了极大方便。同时，市级相关部门建立了相关工作机制，市级医院提前两周开放固定号源到双向转诊平台，并指定科室专门负责社区转诊，促进转诊平台发挥成效。各区充分利用移动互联网技术，研发联通社区医疗机构和居民的医养护一体化服务应用系统，签约居民可以与签约医生在线交流、咨询、预约，查询社区就诊时的体检记录、检查结果等。从调研情况看，签约服务因为就诊方便和经济优惠等因素，特别受患有慢性病的老年居民的欢迎。
（四）强化绩效考核，调动签约服务积极性。市政府建立了由市卫生计生、市财政、市人力社保等部门共同参与的医养护一体化签约服务考核机制。考核内容主要涉及签约居民数量和构成、门诊工作量、服务质量、居民满意度以及居民医药费用控制等考核指标完成情况及抽查复核真实性，并将考核结果与签约经费保障直接挂钩。签约服务经费70%用于签约医生及团队，20%用于社区卫生服务中心统筹，10%用于签约服务工作管理人员。据统计，签约1000人的签约医生团队经考核合格后，一年可通过为签约居民服务增加收入7万元左右，这对调动签约医生主动签约、靠近服务的积极性成效明显。
二、存在的主要问题和困难
我市的医养护一体化工作虽然取得了一定的成效，但还远未达到预期效果，与人民群众多元化便捷化的医疗服务需求相比，还有较大差距，推进工作依然任重道远。
（一）宣传力度有待加强。2015年度，杭州市具有签约服务选择权的医保在册总人数为306.39万人，其中职工医保人数为288.99万人（占94.32%），城乡居民医保人数为17.41万人（占5.68%）；男性159.93万人（占52.20%），女性146.46万人（占47.80%）。2015年签约总人数为40.40万人，签约率为13.19%。在对500名未签约者的问卷调查中，272名从未听说过“医养护一体化服务”，占54.4%。228名“听说过医养护一体化服务”者中，“不知道政策或对政策具体内容不了解”，占16.7%，其他选择较多的有“签约程序复杂”15.0%、“周围人都没有签约”12.5%。可见，居民对医养护一体化知晓率还不高，政府相关部门的宣传力度还不够到位。
（二）医保优惠政策边际效应降低。目前，市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300元外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。但从调研情况看，绝大部分居民认为，到大型医疗机构和到基层医疗机构就诊，经济利益差距有限，对他们的吸引力不大。而且在签约时仅告知可以减免300元，市民的获得感不强。随着居民收入水平的不断提高，这种医保优惠政策边际效应在逐年降低。问卷调查显示，居民选择到基层医疗机构就诊的众多原因中，离家近，方便：占76.68%，政府倡导“大病到医院，小病在社区”：占34.53%，医疗自负比例比大医院低和门诊费用较低：仅占12.8%。
（三）分级诊疗有待进一步落实。医养护一体化智慧医疗服务项目方案设计的初衷是：居民签约全科医生后，首诊都由全科医生负责，待全科医生检查后，认为有必要转送上级医院就诊的，由全科医生联系预约，居民再去指定医院就诊，就诊回社区后再由全科医生跟进随诊。但在调研中我们发现，有很多情况是，签约居民签约后，绕过全科医生，直接去大型医疗机构就诊；或者签约居民没有在全科医生处首诊，而要求全科医生事先预约好大型医疗机构专家；更有甚者，有个别签约居民在大型医疗机构门口临时联系全科医生，要求全科医生马上预约。全科医生因满意度、签约数量等因素的限制，迫于无奈为居民办理转诊。分级诊疗没有起到预想的分流效果，而是徒增了全科医生的工作量。
（四）部分签约医生工作负荷过大。一个全科医生应该要签约服务多少居民为宜？不能简单地采用一刀切的量化指标考核。既要充分考虑签约居民的年龄结构、知识结构、就诊习惯等因素，也要顾及全科医生的交通状况、门诊坐班、服务半径等。目前，市政府在签约居民数量上对各区均有考核指标。在人口总量和全科医生数量相对固定的情况下，要提高签约居民比例，只有增加全科医生的签约居民数量。从调研情况看，每个区情况有所不同，每个全科医生签约居民数量差异很大，从服务500名居民到服务近3000名居民不等。一名全科医生的精力是有限的，要满足好、服务好近3000名居民的各类医疗需求，几乎是一个不可能完成的任务。全科医生疲于应付居民的各类医疗需求，无暇提高自身医疗水平，更谈不上主动服务居民。
三、对策建议
（一）明确签约服务的指导思想。市政府在《杭州市人民政府办公厅关于推进医养护一体化智慧医疗服务的实施意见》中明确了医养护一体化智慧医疗服务的内涵：利用信息技术，整合部门资源，以医疗护理康复进家庭为基础，拓展日托及机构养老健康服务内涵，根据居民不同需求，因地制宜提供科技、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务模式，目的在于能够改变大医院人满为患、社区卫生服务中心门口罗雀的现象。为切实推进医养护一体化智慧医疗服务模式，市政府及相关部门及时设计了签约服务这个载体，提倡社区首诊，双向转诊。市政府及相关部门要进一步明确开展签约服务的意义和目的，加大工作力度，创新政策和机制，推动建立健全科学合理的分级诊疗体系。
（二）突出签约服务工作重点。市政府及相关部门要在主城区签约服务的基础上，认真总结经验，不断完善政策和措施，逐步向县市推广，实现杭州市签约服务全覆盖。要充分考虑全科医生的数量，客观评估签约服务能力，在保证服务质量的前提下，科学合理增加服务人群。在经济社会发展现阶段和考虑居民就医习惯的实际，签约服务要突出两大重点。一是签约对象要以老年人和生活自理有困难的残疾人等人群为主，可以体现政府对弱势群体的保护和倾斜。二是签约服务要以慢性病和常见病为主，使签约服务推进更加顺利，成效更加明显，也能尽量避免因病情复杂而贻误病情等带来的医患纠纷。
（三）完善签约服务工作。一是加强经费保障。各地各部门要加强沟通和协调，加大政府财政投入，确保签约服务政策措施所规定的经费及时足额到位。二是调整考核方式。从目前考核签约居民数量转化为考核签约居民的满意度，并直接与签约全科医生的签约奖励费用挂钩。一方面可以把全科医生从居民签约数量的泥潭中解救出来，集中精力做好签约居民的医疗服务工作；另一方面让签约居民感觉到自己的一票很重要，提升精神层面的获得感。三是核定签约服务数量。结合签约居民的年龄、知识、就诊习惯和全科医生门诊坐班、服务半径等情况，合理设定一名全科医生的签约服务数量上限。让全科医生有一定的时间和精力提升自己的医疗水平，促使更多的居民主动与其签约，变被动为主动，一方要求主动签约，一方努力提高自身水平，促进签约服务工作良性发展。四是支持家庭病床医疗服务。截止2015年底，全市60周岁以上老年人口达到150.9万，占户籍人口的20.86%，其中80周岁以上高龄老人达到26.9万，失能半失能老年人口约8.7万。截止今年6月底，全市共有养老机构316家，机构床位6.19万。两者的极大差距使居家养老成为必然的选择。由社区卫生医疗机构提供家庭病床医疗服务，正是适应全市经济社会发展和人口老龄化的现实需求，市政府及相关部门要认真总结家庭病床医疗服务的成功经验，尽快出台相关政策措施，支持和鼓励基层医疗机构开展家庭病床医疗服务。五是及时研究解决问题。市政府及相关部门要坚定“政府保基本，市场供选择”的医药卫生体制改革指导思想，坚决推进分级诊疗体系建设。要根据本地区人口数量、结构、服务面积等因素，统筹规划，合理布局，完善基层医疗服务网点，不断提升基层医疗服务网点的服务能力；要深入基层，深入实际，认真倾听基层医疗卫生机构负责人、全科医生和签约居民的意见建议，及时研究解决签约服务和分级诊疗过程中出现的各类问题，如转诊时间太短、智能化水平不够、转诊不够规范、可配药物品种太少、监管手段比较单一等，本着规范、便捷的原则，努力为医生和居民服务，不断完善签约服务工作，促进分级诊疗工作良性持续发展。
（四）进一步加大宣传力度。市卫生计生委要会同相关部门采取各种有利措施，通过手机、报纸、电视、网络等新闻媒介，加大医养护一体化智慧医疗项目政策优惠宣传力度，提高居民对签约服务和分级诊疗的知晓率。可以通过签约前后医疗费用的对比，比如职工医保高血压患者，2015年签约后与未签约的2014年相比，人均自理费用降低了217.17元，以看得见、摸得着的现实优惠来引导患有常见病、慢性病的老年居民首诊到社区。各类医疗卫生机构，特别是社区医疗卫生机构要充分挖掘典型事例，利用身边的人和事，加大阵地宣传力度，进一步拉近与居民之间的感情距离，吸引居民主动签约，就近就诊。
（五）积极探索杭州医改模式。今年8月，习近平总书记在出席全国卫生与健康大会时指出，要坚持正确处理政府和市场关系，在基本医疗卫生服务领域政府要有所为，在非基本医疗卫生服务领域市场要有活力。今年11月，李克强总理在上海举行的第九届全球健康促进大会开幕式上指出，政府和市场要协同发力，不断满足人民群众对健康产品和服务的多层次、多元化、个性化需求。11月29日，省委书记夏宝龙在全省卫生与健康大会上强调，要纵深推进医疗卫生体制改革，加快形成健康浙江建设的体制新优势，着力推进健康领域供给侧结构性改革，加快提升基本医疗卫生服务水平。中央和省委均明确要求政府和市场协同发力，共同推进医药卫生体制改革。因此，要坚持政府和市场两条腿走路，政府要逐步建立和完善低、中、高相互配套、金字塔型的公立医疗机构保障体系，配备与之相适应的医务人员、药物种类、医疗设施设备等，确保能满足人民群众不同层次的医疗需求；对私立医院，政府要通过土地划拨、税收减免等政策措施，鼓励和支持社会资本投资医疗卫生事业，建立高端医疗卫生机构，满足中高端人群的医疗需求。建议市政府要继续按照国家深化医药卫生体制改革的要求，积极先行先试，各区、县（市）政府要认真履行属地政府责任，加强对各类公立医疗机构的规划布点，完善财政投入结构，强基本，保基础，强化基层医疗机构建设，满足人民群众中低层次的医疗需求。
